作者：張維文醫師
「洗完回去有什麼不舒服嗎？」在洗腎室查房時，我通常都會這樣問患者。
「張醫生，我爸爸他每次中午洗完腎回家後，全身軟趴趴，要一直在床上躺到晚上七八點才有恢復元氣，可以下床吃飯，這樣有正常嗎？」三郎阿公的兒子們都很孝順，每次都會陪父親來洗腎；看到爸爸的身體在洗腎後變得這麼虛，做兒子擔憂焦慮的神情溢於言表。
「許多患者在洗腎後都會有這樣疲憊的感覺，只是有的人躺一兩小時就恢復，有的人休息的時間會比較久。有一些方法可以改善，讓我們來試試看...」
還沒等我說完，隔壁床的阿森伯就插話發表意見了：「我洗腎洗了十年，之前醫生試過很多方法，都一樣，洗腎完就還是會覺得累累的要躺一下，你們最好不要抱太高的期待，反正洗腎後回家睡個午覺休息一下剛剛好啊！」
面對阿森伯的吐槽，雖然有點尷尬，但又不能說他錯，洗腎結束後仍持續一段時間的疲累感，確實讓許多透析腎友大為困擾。
透析後疲倦
目前對於透析後疲倦（postdialysis fatigue, PDF）沒有明確定義，只要是在洗腎後出現疲憊不堪、精疲力竭的感覺，需要休息一段時間才能逐漸回復，即表示有此症狀。
據統計，約 20%-86% 的病人在洗腎結束後會出現此不適之感。
每位患者恢復精神所需要的時間長短（time to recovery from dialysis, TIRD）也不太一樣，2014 年的 DOPPS 研究指出，有出現透析後疲倦的洗腎病人中，32% 可在不到兩小時內恢復、41% 需花費 2 至 6 小時、17% 需花費 7 至 12 小時、而有 10% 的患者恢復體力所需的時間甚至超過 12 小時。
其他研究對於透析腎友從疲憊感恢復所需的時間長短，整理比較如下圖：
DOPPS 研究也發現，洗腎後每多花費一小時才能恢復體力，則會增加 3% 的住院風險與 5% 的死亡風險。
可能原因
洗腎後，把過多的毒素和水分都移除掉了，不是應該感到神清氣爽，怎麼反而會有疲倦感呢？
有些學者主張，可能與透析過程中身體釋放出較多的發炎介質有關；有些人推測或許與下視丘、腦下垂體、腎上腺之間的神經荷爾蒙分泌不平衡有關；也有一些人認為在每次洗腎治療的四小時之內，快速移除水分與毒素，造成體液與滲透壓不平衡，因而在透析後產生疲憊之感與其他相關症狀。
上述這些可能原因，尚在假設推論階段，仍未有定論。
其他可能造成透析後疲倦的相關因子有三大類：
心血管相關
- 洗腎時需移除較多的水分：透析間增重愈多，該次治療的脫水量愈大，則愈容易出現透析後疲倦，且需要更久的時間才能恢復元氣。但也有研究發現，脫水量少依舊會出現透析後倦怠。目前認為，洗腎後疲憊感恢復的時間長短與透析脫水速率的關係呈一 U 型曲線：若脫水速度超過 15 ml/min 或脫水速度低於 5 ml/min，恢復所需的時間（TIRD）會比脫水速率 5-15 ml/min 者來得短。
- 透析中低血壓
- 洗腎過程出現心肌缺血
血中因子
- 乳酸濃度過高：當組織缺血如透析中低血壓時，會導致乳酸積聚。
- 缺乏支鏈胺基酸：較高比例之色胺酸（Tryptophan）會因此進入大腦內，色胺酸的代謝產物 5-氫色胺（5-hyroxytryptamine）會造成疲倦無力的感覺。
臨床共病
- 憂鬱情緒
- 久坐行為
- 體力不佳不便活動
治療處置
研究發現，下列方法可望改善透析後疲倦，讓患者在洗腎後能較快恢復精力。
調整透析處方
在洗腎過程中，將透析液的鈉離子濃度由 148~155 mEq/L梯度式下降至 138~140 mEq/L，和鈉離子濃度一直維持在 138~140 mEq/L 相比，洗腎後的疲憊感有獲得改善。但也有一些研究顯示兩者差異不大；甚至有的研究結果發現，採取高鈉透析者更易出現透析後疲倦。若調高透析液鈉離子濃度，要小心患者在洗腎後容易口渴而一直想喝水，造成下次來洗腎時增重過多，故不建議經常使用。
由於洗腎前後的滲透壓差異可能會造成疲憊感，在 1980 年左右的研究發現，將透析液的葡萄糖濃度調為 200 mg/dL 甚至 400 mg/dL，與不含葡萄糖的透析液相比，能有效降低透析後疲倦的發生率。但 2010 年有一研究比較 200 mg/dL 與 100 mg/dL 這兩種透析液葡萄糖濃度，發現具糖尿病的腎友使用高糖透析出現更嚴重的疲憊感；而沒有糖尿病者，透析液葡萄糖的濃度高低對於疲倦感無顯著影響。
2020 年以前的小型研究發現，相較於一般的溫度設定（36.5-37℃），若將透析液的溫度設定在 35-35.5℃，患者在洗腎後結束後覺得較有精神，較不易出現倦怠感。但 2022 年發表在 Lancet 期刊上的 MyTEMP study 則指出，不管是採取低溫或一般溫度設定，對於透析後疲倦的發生與否，兩者無顯著差異。
由於洗腎過程中的水分與滲透壓變化過大，會造成疲憊感；有些臨床研究發現，將洗腎頻率由一週三次增加為一週六次、甚至每天洗腎，每次的脫水量與尿毒素累積量都會變少，患者在洗腎後出現的疲憊感明顯改善許多。但礙於健保給付的洗腎次數是一週最多洗三次，故除非搭配自費洗腎，否則很難推行。
此外，利用血液透析過濾術（Hemodiafiltration, HDF）或延展性血液透析（Expanded hemodialysis, HDx）來增加中大分子尿毒素的移除，也可改善透析後疲倦。
治療憂鬱情緒
正所謂「心理影響生理」，憂鬱情緒與透析後疲倦具相關性，研究證實，不管是使用抗憂鬱的藥物或認知行為療法來治療，與什麼治療都沒做的對照組相比，憂鬱情緒獲得緩解後，患者主觀認定的透析後疲倦感也有隨之改善。
運動
可在非洗腎日快走運動（而非散步），洗腎中也可做「踩臥式腳踏車」等低強度運動。
除了有氧運動外，也相當推薦腎友在有專業人員陪同的情況下，用自身的重量做肌力訓練或去健身房做重量訓練，同時補充足量蛋白質，可有效增肌，逆轉肌少症。
一項針對透析中運動的研究顯示：當專業訓練人員不在場時，患者有較高的機率會說自己今天體力不好，無法邊洗腎邊做運動，需要休息。由此可推論，若腎友在做運動時，有專業人員在旁指導，會讓患者更有動機與意願接受運動訓練。
給患者施打紅血球生成素 EPO，改善貧血的同時，也能減緩透析後疲倦感。其他小型研究也顯示施打人工合成雄性激素類固醇 Nandrolone 六個月、服用 Sacubitril/Valsartan（藥名：Entresto）、針灸、或補充肉鹼等療法，可改善洗完腎後的疲憊不適。
多數腎友一週要洗腎三次，等於是每兩三天就要到洗腎室報到，若每次洗腎結束後疲憊感仍會持續數小時、甚至半天以上，到洗腎隔天好不容易體力恢復了，但是再過一天就又要洗腎了，然後又是一次疲憊不堪的循環，長此以往，對患者的生活品質真是大打折扣。
雖然目前對於透析後疲倦的致病機轉仍未有定論，可能與多重因素有關，我們可因應每位患者的不同情況採取個人化醫療，針對每項可能改善的方法去調整看看。希望這些療法能提供一些幫忙，進而提升透析腎友們的生活滿意度。
一項針對透析中運動的研究顯示：當專業訓練人員不在場時，患者有較高的機率會說自己今天體力不好，無法邊洗腎邊做運動，需要休息。由此可推論，若腎友在做運動時，有專業人員在旁指導，會讓患者更有動機與意願接受運動訓練。
其他
給患者施打紅血球生成素 EPO，改善貧血的同時，也能減緩透析後疲倦感。其他小型研究也顯示施打人工合成雄性激素類固醇 Nandrolone 六個月、服用 Sacubitril/Valsartan（藥名：Entresto）、針灸、或補充肉鹼等療法，可改善洗完腎後的疲憊不適。
結語
多數腎友一週要洗腎三次，等於是每兩三天就要到洗腎室報到，若每次洗腎結束後疲憊感仍會持續數小時、甚至半天以上，到洗腎隔天好不容易體力恢復了，但是再過一天就又要洗腎了，然後又是一次疲憊不堪的循環，長此以往，對患者的生活品質真是大打折扣。
雖然目前對於透析後疲倦的致病機轉仍未有定論，可能與多重因素有關，我們可因應每位患者的不同情況採取個人化醫療，針對每項可能改善的方法去調整看看。希望這些療法能提供一些幫忙，進而提升透析腎友們的生活滿意度。
延伸閱讀
參考資料
- Fatigue in Patients Receiving Maintenance Hemodialysis: A Review. Am J Kidney Dis. 2023 Oct;82(4):464-480.
- Fatigue in CKD: Epidemiology, Pathophysiology, and Treatment. Clin J Am Soc Nephrol. 2021 Sep;16(9):1445-1455.
