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2022年1月28日 星期五

豆類蔬果等素食,護腎養生高價值!


作者:張維文醫師





邱阿伯是洗腎室的腎友,因自己長年洗腎,對家人的腎臟保健格外注意。

因為蛋白尿,邱太太也在我的門診追蹤治療。每次回診時,他們夫妻都會一起來,看得出老人家彼此之間的感情很好。

這天看診時,阿姨問了我一個問題:「想請教張醫生,我看電視說,多吃蔬菜水果,對心血管很好,比較不會得高血壓、心臟病!但是蔬菜水果的鉀離子都高,我和我先生的腎臟都不好,我們可以吃嗎?」


多吃蔬食有益健康


以全穀物、堅果、蔬果為主的地中海飲食或得舒飲食,富含膳食纖維與多元不飽和脂肪酸,升糖指數低,脂肪攝取量也不會像吃紅肉(包括豬、牛、羊、馬等四隻腳的家畜類動物)來得那麼高,有助血壓、血糖、血脂肪的控制。

多吃蔬食,除了能預防得到高血壓、糖尿病、新陳代謝症候群等疾病外,也可降低未來罹患慢性腎臟病的機率。

大型的觀察性研究指出,蛋白質攝取來源中,植物性食物的佔比最高者,和最低者相比,之後得到慢性腎臟病的風險少了三成;動物性蛋白攝取比例最高者,未來得到慢性腎臟病的風險,比動物性蛋白吃最少者高出 37%。

飲食習慣以全麥等非精製穀類為主食,且攝取大量蔬菜、水果、低脂乳品的素食者,尿中測得之白蛋白量較低;但若是有吃動物類食物的葷食者,尿中白蛋白的排泄量則較高。

前瞻性研究也發現,紅肉攝取比例愈高者,之後得到腎衰竭的風險也愈高(紅肉攝取最多者,腎衰竭的風險比吃最少紅肉者高出四成);但若每天將一份紅肉換成改吃大豆或其他豆類等植物性蛋白,則未來腎臟衰竭的風險立馬降低 50%!

ARIC(Atherosclerosis Risk in Communities)研究指出,吃堅果、豆類、低脂乳品最多者,可降低近兩成(19%)得到慢性腎臟病的風險;但若常吃紅肉與加工肉品,得到慢性腎臟病的風險增加 23%。

為何植物性食物會比動物性食物更能護腎養生呢?

植物內含膳食纖維、天然化學成分(植物生化素 phytochemicals,如 beta-胡蘿蔔素)、維他命、礦物質(如鉀、鎂)、與抗氧化劑,這些都是對身體很有益處的成分,也有助腸道菌叢中好菌的生長。

而動物性來源的食物則富含飽和脂肪、鈉、磷、與較高的蛋白質含量,攝取高蛋白會讓腎絲球呈超過濾狀態,使腎臟工作量大增,時間久了會加速腎功能退化。

動物性食物經身體吸收分解後也會產生較多的酸性代謝廢物、糖化終產物(advanced glycation end products, AGE),使身體慢性發炎、胰島素阻抗性增加,增加糖尿病等慢性病之罹病風險;若從飲食攝取過多的肉鹼與膽鹼,經腸道分解吸收後形成氧化三甲胺(trimethylamine N-oxide, TMAO),導致動脈粥狀硬化、心血管疾病,進而間接造成腎臟疾病。


豆類蔬食對腎友的好處


植物性食物對慢性腎臟病患與透析腎友來說,也帶來許多健康益處。





改善酸血症


動物性蛋白中含 Methionine 與 Cysteine 這兩種胺基酸成分,會經人體消化代謝為無機硫酸鹽;在正常情況下,腎臟會中和酸鹼並排出代謝廢物,但隨著腎功能變差(通常是腎絲球過濾率低於 30 ml/min 之慢性腎臟病第四期與第五期之病人),這些酸性代謝物累積在體內,會造成酸血症,導致肌肉耗損、骨質流失,胰島素阻抗、慢性發炎、腎功能惡化加速等種種併發症。

植物性食物含檸檬酸、蘋果酸等天然之鹼性物質,進一步代謝為重碳酸根後,可中和動物性蛋白所產生的酸性代謝物質,改善腎衰竭病人的酸血症與酸中毒狀態。

若要治療慢性腎臟病患的酸血症,醫生會開立碳酸氫鈉這類鹼性補充錠;研究發現,每天吃 2~4 份之蔬果,同樣可改善酸血症,與補充多顆碳酸氫鈉之藥效不相上下。KDOQI 2020《慢性腎臟病患的營養照護》指引建議:增加蔬菜與水果的攝取,可減少體內酸性代謝廢物的生成。

血壓控制佳


高血壓控制不佳會惡化腎功能,是造成腎衰竭的第二常見元兇;隨著腎功能變差,因鹽分、水分滯留,也會造成血壓升高變得難以控制。


研究發現,原本血壓控制較不理想(收縮壓 150~159 mmHg,舒張壓 90~95 mmHg)之病患,改吃得舒飲食(菜單內容以全穀根莖、蔬菜、水果、白肉為主)並減少鹽份攝取後,收縮壓可下降 20.8 mmHg、舒張壓下降 7.9 mmHg,相當於服用兩種以上降血壓藥物之藥效。

為何多吃蔬果少吃肉能降血壓呢?

素食者攝取熱量較少,與非素食者相比,一天之少吃之熱量有到 400大卡之多,長期的熱量赤字累積下來,有助減重。體重一旦減輕,原本的高血壓也會跟著改善下降。

其他原因,則可能和素食飲食之鹽分攝取量較少、可從飲食獲得較多鉀離子、吃素者的生活型態也較健康,不抽煙、少喝酒,有規律運動的習慣等,這些因子都有助血壓控制。

改善高血磷


全穀物、豆類等素食飲食所含的有機磷,是以植酸鹽的形式存在,由於人體腸道內缺乏可消化植酸鹽的酵素,故不易被分解;因此全穀堅果豆類雖含高磷,但不容易被人體所吸收,腸胃吸收率僅 10~30%,遠低於動物性食物(吸收率 40~60%)與加工食品(主要含無機磷,吸收率高達 100%)。

尿毒生成少


若平日飲食較常吃動物性蛋白(尤其是紅肉),會讓腸道菌叢以壞菌 proteolytic bacteria(蛋白水解細菌)為主,並將食物殘渣分解為 TMAO (trimethyl-amine-N-oxide)、p-cresyl sulfate、與 indoxyl sulfate 等尿毒素。

飲食所含的大量膳食纖維,能改變腸道菌種,增加益生菌 saccharolytic bacteria(糖酵解細菌)的數量,進而降低 proteolytic bacteria(蛋白水解細菌)所佔腸道菌叢的比例,間接減少尿毒素的形成。

然而透析腎友之膳食纖維攝取量普遍不足,平均僅 11克,遠低於建議攝取量每日 25克以上。研究指出,增加膳食纖維攝取之洗腎病患,血清中的尿毒素包括 indoxyl sulfate 與 p-cresol sulfate 都較低。

抗發炎氧化


若腸道菌叢失衡以致壞菌多,會影響腸黏膜上皮細胞的排列,變得不再緻密,腸道內之細菌、毒素因此可穿透細胞至血液循環中,引發全身性之發炎反應與氧化壓力。

蔬菜水果內含豐富纖維、維他命 A, C 與多酚(polyphenols)、類黃酮(flavonoids)等抗氧化物質,多吃蔬果,可改善透析患者的慢性發炎反應,減少自由基產生以降低體內之氧化壓力,除了發炎指標如 CRP、TNF-alpha、Interleukin-6 之數值有下降外,心血管疾病之發生率也較低。

高纖治便秘


高達七成(71.7%)的透析患者有便秘的困擾;可能與患者被衛教不能吃太多水果以免高血鉀有關。

事實上,便秘也會導致高血鉀,若增加飲食中的纖維量,多吃蔬果,可刺激腸胃蠕動、增加排便量,同時也能促進體內鉀離子由大便排出,降低高血鉀發生率。

降低死亡率


研究發現,不管是一般民眾慢性腎臟病患、或透析腎友,多吃全穀、青菜、水果、豆類等素食,可降低死亡風險。





多菜少肉會變營養不良嗎?


大家常會直觀地認為,多吃肉才能補充蛋白質,若多菜少肉,恐有蛋白質攝取不足的疑慮。

根據美國 KDOQI《慢性腎臟病患的營養照護》治療指引建議,透析腎友每天每公斤體重要攝取 1.0~1.2 克之蛋白質。研究統計發現,吃素的透析病患之蛋白質攝取量達每公斤體重 1.2~1.25 克;針對吃葷或吃素之洗腎病人,比較兩者之血清白蛋白濃度,結果發現無明顯差異。

只要飲食攝取來源多樣化且足夠量,吃素也可提供足量營養,不會因此變得營養不良。


蔬果吃太多會不會造成高血鉀?


洗腎病患常被衛教宜採低鉀飲食,以降低高血鉀的發生率,許多蔬果因此被列在「建議少吃」的名單上;對腎友來說,不僅能吃的食物受限許多,對自身的生活滿意度也大打折扣。

原型食物如全穀物、堅果、豆類或蔬果等,含鉀量遠低於經加工濃縮的食品,且原型植物性食物在腸胃道之鉀離子吸收率不到六成,再加上蔬食中的膳食纖維會增加糞便體積、刺激腸蠕動,有利鉀離子連同糞便一起排出。故若是吃天然蔬食,是不用太擔心引發高血鉀的。

刊載腎友高血鉀事件的個案報告中提及,除了吃到含鉀的低鈉鹽或其他添加物外,造成高血鉀的最大飲食元兇主要是常喝果汁、飲食中摻蔬菜醬汁、果醬等調味醬、或吃果乾,這些都是從原本的天然食材經濃縮後讓鉀含量變得更高的加工食品,且缺乏纖維不利排便,吃進肚內自然會導致血鉀易衝高爆表。


給腎友的蔬果選擇建議


看到這裡,或許有人想問:「我知道多吃蔬菜水果對身體健康很有好處,但我還是很擔心吃多會造成高血鉀,怎麼辦?」

可以參考下列四大原則,聰明挑選適合慢性腎臟病患與透析腎友吃的蔬果。





選擇天然新鮮的蔬果,而非果汁、果醬或果乾等加工食品。原型蔬食在胃腸道之鉀離子吸收率低於 60%;若是加工調理食品,除了食材經濃縮處理含鉀量更高以外,還可能額外添加增強風味的食品添加劑或防腐劑等含鉀的化學物質,會使含鉀量增加為原本的三倍之高!

將食物先行浸泡或用沸水煮過之後,可讓食材含鉀量下降 60~80%;不像西方人常吃生菜沙拉,華人吃菜習慣吃煮熟的,有利食材中的鉀離子溶到菜湯中,將青菜燙熟後,記得把菜湯瀝掉,只吃燙熟之青菜就好。

鉀纖維比值低的食物,兼具低鉀與高纖兩大優點,食物中的含鉀量既不會太高,攝取高纖維又可增加排便量、改善便秘、增加鉀離子從腸胃道排出,降低心血管疾病、腦中風、糖尿病、大腸癌與死亡之風險,好處多多,特別適合慢性腎臟病患。

在此將常見蔬果之鉀纖維比值整理製表(數據皆出自衛福部食藥署食品營養成分資料庫),供大家參考。








最後,若是有限水需求之腎臟病患如透析腎友,西瓜、哈密瓜這類富含水分的水果就不適合吃太多,以免透析間增重過多,甚至造成急性肺水腫等體液過多之併發症。


張醫師的小叮嚀


在讀完幾篇討論蔬果對腎友之益處的論文後,不禁心想:所以我們之前對患者耳提面命的許多低鉀低磷衛教都錯了嗎?

多篇研究論文指出:高鉀飲食不見得會造成高血鉀,吃素者的血鉀濃度與吃葷者相比也無顯著差異,只要避開果汁、果醬、果乾或含鉀添加物等加工食品,腎友也是可以吃天然蔬果,並獲得它們帶來的諸多健康益處的!

然而,目前所發表關於透析病患多吃蔬果的論文多為觀察性研究,醫學實證等級不高,故在最新的 2020 美國 KDOQI《慢性腎臟病患的營養照護》治療指引中,也僅是寫到:因證據不足,無法推薦動物性蛋白或植物性蛋白熟優熟劣。期待未來有更多介入性研究或大型隨機對照試驗來協助解答「到底腎臟病患吃蔬食是好處大還是風險高?」這個腎臟照護團隊與腎友們最關心的問題。

在此之前,對於血鉀控制良好之腎病患者與透析腎友,或許我們可稍微放寬吃蔬果份量的限制,除了盡量挑選低鉀高纖的蔬果外,在食用之前,先浸泡或水煮過,也可大量除去食材中的鉀離子。

當然,若是血鉀偏高之慢性腎臟病患,甚至曾因高血鉀緊急洗腎過,建議要先與您的腎臟科主治醫師討論,經醫師同意後,再來調整飲食內容喲!





延伸閱讀




參考資料


  1. Plant-Based Diets for Kidney Disease: A Guide for Clinicians. Am J Kidney Dis. 2021;77(2):287-296.
  2. A Mini Review of Plant-Based Diets in Hemodialysis. Blood Purif. 2021;50(4-5):672-677. 
  3. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis. 2020;76(3)(suppl 1):S1-S107.
  4. Plant-based diets to manage the risks and complications of chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2020;16(9):525-542.
  5. Potassium Homeostasis, Chronic Kidney Disease, and the Plant-Enriched Diets. Kidney 360. 2020;1:65-71.
  6. Vegetarian diets and chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2019;34(2):199-207.


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