作者：張維文醫師
腎友趙阿姨，兩個月前在洗腎室半年一次的例行性胸部 X 光檢查中，意外發現右下肺有一塊不明陰影，轉診至胸腔科做進一步檢查後，確認是肺癌，經手術切除部分肺葉後，目前正接受化學治療。
這天查洗腎室時看到她，關心地問：「阿姨最近還好嗎？打化療的副作用還可以忍受嗎？」
「謝謝醫師關心，還撐得住！」趙阿姨客氣的說。
我翻翻病歷，查看她最近的抽血報告，白蛋白 3.9 g/dL，血色素 9.8 g/dL，稍微低了些。便鼓勵阿姨要多攝取富含蛋白質的食物以及豬肉、牛肉等紅肉。正打算離開走向隔壁床時，我被趙阿姨叫住。
「請問張醫師，回診時，腫瘤科醫生有提到，要和洗腎室醫生討論是否有必要繼續打補血針？他說打這種針可能會讓我的腫瘤變大耶！嚇死我了！真的會這樣嗎？」我從阿姨的眼神看到滿滿的疑問與擔憂。
罹癌腎友易貧血
紅血球生成因子（Erythropoietin，簡稱 EPO），是一種可刺激骨髓製造紅血球的醣蛋白。在胎兒時期主要由肝臟所分泌，成年後，改由腎臟皮質之間質細胞負責分泌近九成，剩下一成由肝臟製造。
當腎功能變差時，腎臟製造紅血球生成因子的能力變差，進而影響骨髓造血、紅血球的壽命也會從原本的 120 天縮短至 60~90 天、細胞內儲藏的鐵不易釋出至血液內提供造血原料，這些都是慢性腎臟病患容易出現貧血的原因。
癌症患者在接受化療或電療以殺死惡性腫瘤細胞的同時，會抑制骨髓細胞，讓骨髓造血能力變差、惡性腫瘤導致身體慢性發炎、頻繁抽血追蹤檢驗數值，造成血色素流失過多，上述原因皆會導致癌友血色素不足。
血色素太低，患者會出現頭暈、虛弱無力、甚至走路易喘等貧血症狀；在從前醫學不發達的年代，嚴重貧血只能靠輸血來改善，別無他法。
自從基因重組型人類紅血球生成素（recombinant human EPO, rHuEPO；即俗稱的補血針或造血針）問世後，於 1989 年美國食品藥物管理局（FDA）率先核准用於慢性腎臟病患以改善腎性貧血；接著在 1990 年代早期，也核准用於癌症患者，來治療因化療所致之貧血。
近三十年來補血針廣泛使用於慢性腎臟病患與癌症患者，確實大幅緩解病人因貧血帶來的不適，也減少輸血次數，進而降低輸血相關的感染風險與併發症。
施打補血針的可能風險
近年來，陸續有相關研究提出，長期施打紅血球生成素可能帶來相關併發症：
- 加速惡性腫瘤的生長，惡化癌症病情
- 增加血管栓塞的風險
- 血壓增高
- 增加腦中風機率
加速惡性腫瘤生長
可能的解釋機轉如下：
- 施打進體內的紅血球生成素，會和腫瘤細胞上的 EPO 接受器（erythropoietin receptor, EpoR）結合，可加速腫瘤細胞的增生、減緩細胞凋亡、抵銷治療惡性腫瘤的療效。
- 被活化之單核球與巨噬細胞的表面有 EPO 接受器（EpoR），和紅血球生成素結合後，會抑制發炎反應相關基因，導致免疫低下，身體的免疫細胞無法偵測到惡性腫瘤細胞並加以清除之，進而讓腫瘤得以繼續生長。
- 增加局部組織輸送至腫瘤細胞的供氧量；同時也會促進淋巴管生成，以致惡性細胞轉移擴散至淋巴結。
雖然早期有些研究指出，癌症病人使用紅血球生成素（ESA），會加速腫瘤生長，不利病情控制；但之後發表的統合分析研究卻又發現，使用 ESA 不會惡化癌症病況。
那究竟會不會致癌呢？
有學者試圖為這些結果大相徑庭的研究發現提出解釋：
- ESA 可能只會促進特定腫瘤細胞的生長，包括頭頸部癌症與乳癌。
- 早期研究發現 ESA 恐致癌，可能與那時設定的血色素目標較高，為求達標，施打的 ESA 劑量也自然較高。
增加血管栓塞風險
流行病學研究指出，胰臟癌、腦癌、肺癌、與卵巢癌患者，有較高機率會得到靜脈血管栓塞，可能與惡性細胞釋放出容易讓血液凝固的因子、患者因身體虛弱長時間臥床少活動等有關。
其他危險因子還包括：診斷出癌症時就發現有遠端轉移者、具侵襲性特徵之惡性腫瘤、有接受手術、荷爾蒙療法、或抗血管生成的單株抗體藥物者。
收錄在考科藍資料庫的一篇系統性回顧與統合分析的論文發現，有使用紅血球生成素（ESA）的癌症患者，併發靜脈血管栓塞的風險是沒打 ESA 的 1.52 倍。
目前認為可能是因 ESA 會增加新生紅血球數目、促進血小板與內皮細胞的活化，血管內較易形成血塊塞住血管，導致血管栓塞。
美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology, ASCO）建議：可利用 Khorana 風險評分來評估癌症病患得到靜脈栓塞的機率有多少，若分數在兩分以上，需在病患接受化療期間同時使用抗凝血劑來預防血管栓塞。
補血針打或不打？看看指引怎麼說
有鑒於施打補血針後，可能會有腫瘤生長速度變快、血管栓塞等風險，不利癌症的治療，美國臨床腫瘤學會與美國血液學會在 2019 年共同提出臨床治療指引，針對癌症病人合併貧血時，造血針施打與否，可參考下列建議：
- 若患者的癌症是有機會治癒的，不建議施打補血針。
- 針對病情較嚴重，預期無法根治癌症的患者，若貧血是因為癌症治療（如化療、電療）所致，且血色素低於 10 g/dL ，可施打補血針；要注意的是，在剛接受完化學藥物治療一個月之內，先暫時不打。
- 若貧血並非癌症治療過程所帶來的併發症，則不建議打。
- 打造血針會增加血管栓塞機率，使用前需小心評估、權衡利弊。
- 沒有設定血色素宜維持的目標，以患者沒有貧血症狀、不需輸血或盡量減少輸血次數為前提，所需要的補血針最低劑量即可。
- 病人在接受補血針施打 6~8 週後，若血色素上升幅度低於 1~2 g/dL 或輸血需求並無減少，則建議停止施打，並重新評估貧血之可能原因。
- 不管病人是否有缺鐵，在施打補血針期間，可同時補充鐵質，有助血色素提升、減少輸血次數。
可惜的是，這份指引並沒有針對罹患癌症的洗腎病人或慢性腎臟病患者，提出造血針施打與否的相關建議。
罹癌透析腎友可打補血針嗎？
美國 KDIGO 慢性腎臟病患的貧血治療指引 2012 年版本，針對尚未洗腎之慢性腎臟病患與透析腎友們的補血針施打建議如下：
- 若患者同時也是癌症病患、或過去曾有癌症病史，需小心評估是否施打補血針與使用劑量。
- 當血色素大於等於 10 g/dL 時，可暫時不施打補血針。
- 血色素低於 10 g/dL 時，可施打造血針，以避免血色素落到 9 g/dL 以下。
在指引中也特別提醒臨床醫師，要給腎友施打補血針前，宜審慎評估風險利弊，再行決定。
當透析腎友罹患癌症時，許多原因包括：化療藥物會抑制骨髓造血、慢性發炎、本身腎功能不好造血功能跟著差、食慾不振致造血原料攝取不足、頻繁抽血等，皆會造成貧血。
考量到施打造血針後，通常要數週至數個月才能看到血色素數值有效提升；若患者貧血症狀嚴重，建議直接安排輸血，以即刻緩解貧血帶來的不適症狀。
若經多番考慮，決定為罹癌腎友打造血針，以拉高血色素，改善生活品質，建議將血色素目標上限訂在 10 g/dL 即可，盡可能使用最低的補血針劑量，將貧血症狀減到最輕，且血色素最高不要超過 10 g/dL。
同時在使用造血針期間，也要密切注意患者是否有出現廔管栓塞、或某側下肢不對稱腫大（暗示可能有深層靜脈栓塞），必要時需即時安排進一步的檢查以利確診與治療。
由於趙阿姨的肺癌有望治癒，血色素雖是 9.8 g/dL，但無明顯疲倦、全身無力等貧血症狀，可以先暫時停止施打補血針，後續再追蹤血色素的變化。若一直維持在 9-10 g/dL，可持續觀察，不需打補血針。
考量到施打造血針後，通常要數週至數個月才能看到血色素數值有效提升；若患者貧血症狀嚴重，建議直接安排輸血，以即刻緩解貧血帶來的不適症狀。
若經多番考慮，決定為罹癌腎友打造血針，以拉高血色素，改善生活品質，建議將血色素目標上限訂在 10 g/dL 即可，盡可能使用最低的補血針劑量，將貧血症狀減到最輕，且血色素最高不要超過 10 g/dL。
同時在使用造血針期間，也要密切注意患者是否有出現廔管栓塞、或某側下肢不對稱腫大（暗示可能有深層靜脈栓塞），必要時需即時安排進一步的檢查以利確診與治療。
我給趙阿姨的建議
由於趙阿姨的肺癌有望治癒，血色素雖是 9.8 g/dL，但無明顯疲倦、全身無力等貧血症狀，可以先暫時停止施打補血針，後續再追蹤血色素的變化。若一直維持在 9-10 g/dL，可持續觀察，不需打補血針。
但若一旦停用補血針，血色素數值就直直落，降至 9 g/dL 以下，若同時有明顯貧血症狀，可考慮直接輸血以快速緩解症狀。
若貧血症狀輕微，尚可忍受，且趙阿姨希望自己在癌症治癒後，未來還是能排到大愛腎接受腎臟移植，會建議盡量少輸血以免增加組織配對之難度，此時可考慮施打低劑量補血針，讓血色素維持在 9-10 g/dL，貧血症狀有緩解即可。
要注意的是，在施打補血針前建議先行服用抗凝血劑，以減低血管栓塞之風險。
延伸閱讀
參考資料
- The Use of Erythropoiesis-Stimulating Agents in Patients With CKD and Cancer: A Clinical Approach. Am J Kidney Dis. 2019 Nov;74(5):667-674.
- Anemia management in cancer patients with chronic kidney disease. Semin Dial. 2019 Nov;32(6):513-519.
- Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2020 Feb;38(5):496-520.
- Management of Cancer-Associated Anemia With Erythropoiesis-Stimulating Agents: ASCO/ASH Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2019 May;37(15):1336-1351.
- KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. Suppl. 2012;2(4):279-335.
