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2021年5月31日 星期一

腎病患者罹患癌症可打造血針嗎?


作者:張維文醫師





腎友趙阿姨,兩個月前在洗腎室半年一次的例行性胸部 X 光檢查中,意外發現右下肺有一塊不明陰影,轉診至胸腔科做進一步檢查後,確認是肺癌,經手術切除部分肺葉後,目前正接受化學治療。

這天查洗腎室時看到她,關心地問:「阿姨最近還好嗎?打化療的副作用還可以忍受嗎?」

「謝謝醫師關心,還撐得住!」趙阿姨客氣的說。

我翻翻病歷,查看她最近的抽血報告,白蛋白 3.9 g/dL,血色素 9.8 g/dL,稍微低了些。便鼓勵阿姨要多攝取富含蛋白質的食物以及豬肉、牛肉等紅肉。正打算離開走向隔壁床時,我被趙阿姨叫住。

「請問張醫師,回診時,腫瘤科醫生有提到,要和洗腎室醫生討論是否有必要繼續打補血針?他說打這種針可能會讓我的腫瘤變大耶!嚇死我了!真的會這樣嗎?」我從阿姨的眼神看到滿滿的疑問與擔憂。


罹癌腎友易貧血


紅血球生成因子(Erythropoietin,簡稱 EPO),是一種可刺激骨髓製造紅血球的醣蛋白。在胎兒時期主要由肝臟所分泌,成年後,改由腎臟皮質之間質細胞負責分泌近九成,剩下一成由肝臟製造。

當腎功能變差時,腎臟製造紅血球生成因子的能力變差,進而影響骨髓造血、紅血球的壽命也會從原本的 120 天縮短至 60~90 天、細胞內儲藏的鐵不易釋出至血液內提供造血原料,這些都是慢性腎臟病患容易出現貧血的原因。

癌症患者在接受化療或電療以殺死惡性腫瘤細胞的同時,會抑制骨髓細胞,讓骨髓造血能力變差、惡性腫瘤導致身體慢性發炎、頻繁抽血追蹤檢驗數值,造成血色素流失過多,上述原因皆會導致癌友血色素不足。

血色素太低,患者會出現頭暈、虛弱無力、甚至走路易喘等貧血症狀;在從前醫學不發達的年代,嚴重貧血只能靠輸血來改善,別無他法。

自從基因重組型人類紅血球生成素(recombinant human EPO, rHuEPO;即俗稱的補血針或造血針)問世後,於 1989 年美國食品藥物管理局(FDA)率先核准用於慢性腎臟病患以改善腎性貧血;接著在 1990 年代早期,也核准用於癌症患者,來治療因化療所致之貧血。

近三十年來補血針廣泛使用於慢性腎臟病患與癌症患者,確實大幅緩解病人因貧血帶來的不適,也減少輸血次數,進而降低輸血相關的感染風險與併發症。


施打補血針的可能風險


近年來,陸續有相關研究提出,長期施打紅血球生成素可能帶來相關併發症:
  • 加速惡性腫瘤的生長,惡化癌症病情
  • 增加血管栓塞的風險
  • 血壓增高
  • 增加腦中風機率





加速惡性腫瘤生長


可能的解釋機轉如下:
  • 施打進體內的紅血球生成素,會和腫瘤細胞上的 EPO 接受器(erythropoietin receptor, EpoR)結合,可加速腫瘤細胞的增生、減緩細胞凋亡、抵銷治療惡性腫瘤的療效。
  • 被活化之單核球與巨噬細胞的表面有 EPO 接受器(EpoR),和紅血球生成素結合後,會抑制發炎反應相關基因,導致免疫低下,身體的免疫細胞無法偵測到惡性腫瘤細胞並加以清除之,進而讓腫瘤得以繼續生長。
  • 增加局部組織輸送至腫瘤細胞的供氧量;同時也會促進淋巴管生成,以致惡性細胞轉移擴散至淋巴結。

雖然早期有些研究指出,癌症病人使用紅血球生成素(ESA),會加速腫瘤生長,不利病情控制;但之後發表的統合分析研究卻又發現,使用 ESA 不會惡化癌症病況。

那究竟會不會致癌呢?

有學者試圖為這些結果大相徑庭的研究發現提出解釋:
  • ESA 可能只會促進特定腫瘤細胞的生長,包括頭頸部癌症與乳癌。
  • 早期研究發現 ESA 恐致癌,可能與那時設定的血色素目標較高,為求達標,施打的 ESA 劑量也自然較高。


增加血管栓塞風險


流行病學研究指出,胰臟癌、腦癌、肺癌、與卵巢癌患者,有較高機率會得到靜脈血管栓塞,可能與惡性細胞釋放出容易讓血液凝固的因子、患者因身體虛弱長時間臥床少活動等有關。

其他危險因子還包括:診斷出癌症時就發現有遠端轉移者、具侵襲性特徵之惡性腫瘤、有接受手術、荷爾蒙療法、或抗血管生成的單株抗體藥物者。





收錄在考科藍資料庫的一篇系統性回顧與統合分析的論文發現,有使用紅血球生成素(ESA)的癌症患者,併發靜脈血管栓塞的風險是沒打 ESA 的 1.52 倍。

目前認為可能是因 ESA 會增加新生紅血球數目、促進血小板與內皮細胞的活化,血管內較易形成血塊塞住血管,導致血管栓塞。

美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology, ASCO)建議:可利用 Khorana 風險評分來評估癌症病患得到靜脈栓塞的機率有多少,若分數在兩分以上,需在病患接受化療期間同時使用抗凝血劑來預防血管栓塞。


補血針打或不打?看看指引怎麼說


有鑒於施打補血針後,可能會有腫瘤生長速度變快、血管栓塞等風險,不利癌症的治療,美國臨床腫瘤學會與美國血液學會在 2019 年共同提出臨床治療指引,針對癌症病人合併貧血時,造血針施打與否,可參考下列建議:
  1. 若患者的癌症是有機會治癒的,不建議施打補血針。
  2. 針對病情較嚴重,預期無法根治癌症的患者,若貧血是因為癌症治療(如化療、電療)所致,且血色素低於 10 g/dL ,可施打補血針;要注意的是,在剛接受完化學藥物治療一個月之內,先暫時不打。
  3. 若貧血並非癌症治療過程所帶來的併發症,則不建議打。
  4. 打造血針會增加血管栓塞機率,使用前需小心評估、權衡利弊。
  5. 沒有設定血色素宜維持的目標,以患者沒有貧血症狀、不需輸血或盡量減少輸血次數為前提,所需要的補血針最低劑量即可。
  6. 病人在接受補血針施打 6~8 週後,若血色素上升幅度低於 1~2 g/dL 或輸血需求並無減少,則建議停止施打,並重新評估貧血之可能原因。
  7. 不管病人是否有缺鐵,在施打補血針期間,可同時補充鐵質,有助血色素提升、減少輸血次數。





可惜的是,這份指引並沒有針對罹患癌症的洗腎病人或慢性腎臟病患者,提出造血針施打與否的相關建議。


罹癌透析腎友可打補血針嗎?


美國 KDIGO 慢性腎臟病患的貧血治療指引 2012 年版本,針對尚未洗腎之慢性腎臟病患與透析腎友們的補血針施打建議如下:
  1. 若患者同時也是癌症病患、或過去曾有癌症病史,需小心評估是否施打補血針與使用劑量。
  2. 當血色素大於等於 10 g/dL 時,可暫時不施打補血針。
  3. 血色素低於 10 g/dL 時,可施打造血針,以避免血色素落到 9 g/dL 以下。

在指引中也特別提醒臨床醫師,要給腎友施打補血針前,宜審慎評估風險利弊,再行決定。




當透析腎友罹患癌症時,許多原因包括:化療藥物會抑制骨髓造血、慢性發炎、本身腎功能不好造血功能跟著差、食慾不振致造血原料攝取不足、頻繁抽血等,皆會造成貧血。

考量到施打造血針後,通常要數週至數個月才能看到血色素數值有效提升;若患者貧血症狀嚴重,建議直接安排輸血,以即刻緩解貧血帶來的不適症狀。

若經多番考慮,決定為罹癌腎友打造血針,以拉高血色素,改善生活品質,建議將血色素目標上限訂在 10 g/dL 即可,盡可能使用最低的補血針劑量,將貧血症狀減到最輕,且血色素最高不要超過 10 g/dL。

同時在使用造血針期間,也要密切注意患者是否有出現廔管栓塞、或某側下肢不對稱腫大(暗示可能有深層靜脈栓塞),必要時需即時安排進一步的檢查以利確診與治療。


我給趙阿姨的建議


由於趙阿姨的肺癌有望治癒,血色素雖是 9.8 g/dL,但無明顯疲倦、全身無力等貧血症狀,可以先暫時停止施打補血針,後續再追蹤血色素的變化。若一直維持在 9-10 g/dL,可持續觀察,不需打補血針。

但若一旦停用補血針,血色素數值就直直落,降至 9 g/dL 以下,若同時有明顯貧血症狀,可考慮直接輸血以快速緩解症狀。

若貧血症狀輕微,尚可忍受,且趙阿姨希望自己在癌症治癒後,未來還是能排到大愛腎接受腎臟移植,會建議盡量少輸血以免增加組織配對之難度,此時可考慮施打低劑量補血針,讓血色素維持在 9-10 g/dL,貧血症狀有緩解即可。

要注意的是,在施打補血針前建議先行服用抗凝血劑,以減低血管栓塞之風險。





延伸閱讀




參考資料


  1. The Use of Erythropoiesis-Stimulating Agents in Patients With CKD and Cancer: A Clinical Approach. Am J Kidney Dis. 2019 Nov;74(5):667-674.
  2. Anemia management in cancer patients with chronic kidney disease. Semin Dial. 2019 Nov;32(6):513-519.
  3. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2020 Feb;38(5):496-520.
  4. Management of Cancer-Associated Anemia With Erythropoiesis-Stimulating Agents: ASCO/ASH Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2019 May;37(15):1336-1351.
  5. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. Suppl. 2012;2(4):279-335.