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2022年8月6日 星期六

護腎顧心排糖藥:好處與注意事項


作者:張維文醫師





柳先生在兩年前診斷出來有糖尿病,之後規則吃藥控制;因搬家之故轉來我們診所看診拿藥,由於對他的病情不熟悉,我便照之前醫師開的處方開藥給患者,同時安排抽血驗尿等檢查。

回診看報告時,柳先生的糖化血色素有控制達標(< 7%),抽血的腎功能也在正常範圍內,唯獨尿液檢驗發現有輕微蛋白尿(microalbuminuria),暗示已有早期之糖尿病腎臟病變了。

因為患者還很年輕,僅四十歲出頭,未來人生的路還很長,理應積極治療其蛋白尿,以保護腎功能、延緩洗腎,我便建議患者可將原本的一顆降血糖藥物替換為 SGLT2i(Sodium-glucose co-transporter-2 inhibitor),即俗稱的排糖藥,並提醒他要記得多喝水,以防泌尿道感染。

用藥後一個月回診,抽血檢驗腎功能也都穩定,患者說一切安好,沒有任何不舒服;我便開立連續處方箋,兩個月後回診抽血追蹤糖尿病控制的情況。

怎知還不到回診時間,柳先生便提前回來,表示近日尿道口搔癢難耐,先去附近診所拿藥吃但沒改善,他便去醫院泌尿科就診,醫生說和他所服用的降血糖藥有關,把藥停掉就不會反覆發作了,於是他便前來希望換藥。


排糖藥的臨床益處


SGLT2 抑制劑的作用機轉,是藉由抑制腎臟再吸收糖分來達到降血糖的目的,約可降糖化血色素(HbA1c) 0.7~1%。

此外,排糖藥還有下列好處:




在藥品上市前的臨床試驗中意外發現,排糖藥除了可降血糖外,對糖尿病患之心臟與腎臟也有保護的效果:

  1. 減少心血管事件如心肌梗塞或腦血管中風的發生率。
  2. 降低因心臟衰竭而住院的次數。
  3. 減少因心血管疾病而死亡的風險。
  4. 改善蛋白尿。
  5. 延緩腎絲球過濾率的退化速度。

此外,對於沒有糖尿病的慢性腎臟病病患或心臟衰竭患者,這顆藥同樣能發揮心腎保護的效果。

不管是糖尿病病人(尤其是有蛋白尿或曾發生過心臟病的糖尿病患者)、慢性腎臟病患(腎絲球過濾率在 30 ml/min 以上)或收縮性心臟衰竭(HFrEF)患者,都很適合使用排糖藥,在降糖之餘,對心臟與腎臟健康也皆能帶來助益。

這是繼 ACEi/ARB 問世二十多年後,又一個具高強度醫學實證背書的護腎藥物,非常振奮人心,身為一位腎臟科醫師,怎能不對此藥抱持高度期待呢?


可能造成之併發症


排糖藥雖能降血糖又護心腎,但也可能帶來下列併發症,用藥期間要小心注意:

腎絲球過濾率下降


SGLT2 抑制劑可讓腎臟的入球小動脈收縮,進而降低腎絲球內壓力,來達到保護腎臟的效果;因此在用藥後抽血追蹤腎功能,可能會發現肌酸酐(Creatinine)反而往上爬、腎絲球過濾率(eGFR)下降,但只要腎絲球過濾率惡化的程度是在三成內,都還在可接受的範圍。

此時反而是要告訴患者:這代表藥物真的有發揮保護腎臟的效果,腎絲球過濾率有下降,表示腎絲球內的壓力是有下降的,長期來說對腎臟反而較好。若因為腎絲球過濾率短期下降,就焦慮擔心急著停藥,反而錯失長期服用排糖藥可帶來的護腎效益。

根據各藥廠針對市面上常見的排糖藥進行之大型臨床試驗:和沒有使用的人相比,服藥患者之腎功能(腎絲球過濾率)雖會在用藥初期看到明顯往下降,但之後腎臟退化的速度,明顯比未服藥者平緩減慢很多,兩族群在用藥一年左右達到黃金交叉,即持續服藥一年後,有吃排糖藥的人之腎功能會優於沒有吃藥者,

依照兩族群不同之腎絲球過濾率退化速度去推算,有吃排糖藥的患者可延後洗腎 10~15 年,實為糖尿病患與慢性腎臟病患的一大福音!





通常腎絲球過濾率在剛用藥之一個月內會下降一些,只要下降幅度沒有超過 30%,都可放心,勇敢的繼續服藥,享受藥物帶來的長期助益;若和患者討論後,選擇先暫停用藥,在停藥後腎絲球過濾率通常會獲得改善,逐漸上升回復到原本的水平。

但若在使用排糖藥後腎功能持續下降超過三成,則要積極考慮其他可能會造成急性腎損傷的因素:如身體缺水體液不足、是否有吃到傷腎藥物如消炎止痛藥?重新審視患者目前的所有用藥,評估是否需調整藥物如利尿劑之劑量、或先暫停服用排糖藥。

生殖泌尿道感染


排糖藥的藥理機轉是藉由抑制糖分在腎臟腎小管的再吸收,來達到降血糖的藥效。故服用排糖藥後,尿糖會增加,若飲水量不足,導致尿糖濃度太高,易增加會陰部或泌尿道感染的機率。

研究指出,使用排糖藥的糖尿病患,會陰部感染的風險為無用藥者之 3~4 倍,大多是念珠菌感染,局部塗抹藥膏或口服抗黴菌藥即可改善,不需因此停藥。但非糖尿病患使用排糖藥是否增加會陰生殖部位感染念珠菌之風險?目前尚未有相關統計數據可參考。

至於泌尿道感染,根據市面上各廠牌排糖藥的幾個大型研究結果,用藥後罹患泌尿道感染的機率無顯著上升,但還是建議若開藥給容易泌尿道感染的高風險族群患者,如長期使用尿管、反覆泌尿道感染、或罹患神經性膀胱障礙以致解尿解不乾淨者,要特別小心注意。

根據林口長庚新陳代謝科團隊從長庚研究資料庫獲得的數據加以統計分析:糖尿病患服用排糖藥後有 3.43% 得到泌尿道感染、會陰生殖部位之感染發生率則為 0.04%;針對曾得到生殖泌尿道感染之患者,在感染治癒後再次服用排糖藥,有 28.2% 者會再次得到泌尿道感染,會陰部位感染則無再發。

為避免感染,有在服用排糖藥之患者,務必要記得多喝水、有尿意感就去上廁所,不要憋尿、如廁後要擦拭或清洗會陰部,保持衛生清潔。





糖尿病酮酸中毒症


糖尿病患在面臨生病、感染等壓力狀態,會導致壓力荷爾蒙分泌過度,使血糖濃度增高;但因自身胰島素分泌不足、胰島素施打劑量不夠、甚至是忘了打胰島素,身體無法利用血中葡萄糖來獲得能量,會改分解脂肪產生脂肪酸,進一步在肝臟被轉換成酮體,使得血中酮體濃度上升,造成代謝性酸中毒,此即為糖尿病酮酸中毒症。

臨床症狀為腹痛、噁心、想吐、虛弱無力,嚴重者會呼吸加快變喘、感到呼吸困難。

抽血檢驗可發現血糖高(超過 250 mg/dL)、代謝性酸中毒,在血液或尿液中也可測得酮體。

服用排糖藥之糖尿病患,胰島素分泌會受抑制,若長時間禁食沒有吃東西,糖分來源攝取不足,但因藥效之故腎臟依舊在努力排糖,會導致身體無法利用血糖產生能量,改分解脂肪,進而產生酮體,造成酮酸中毒,特色是患者的血糖數值是正常的,此即為「血糖正常之糖尿病酮酸中毒症(Euglycemic diabetic ketoacidosis, euDKA)」。

因此,需提醒患者「Sick-day rule」生病日守則:在食慾不振或禁食時要記得暫停服用排糖藥、預排開刀日之兩天前、需空腹數小時之檢查(如大腸鏡、胃鏡、腹部超音波)當天,也要先暫停服用該藥,並評估是否需增加其他類降糖藥的劑量,以免血糖控制不佳。

若患者在空腹期間感到腹痛、噁心想吐等不適時,要記得監測血糖與血中酮體濃度,以排除或盡早診斷酮酸中毒症。




若是非糖尿病患服用排糖藥,從目前相關的大型臨床試驗中,沒有發現酮酸中毒之案例。

下肢截肢或骨折


針對排糖藥 Canagliflozin 發表的 2017 年 CANVAS 臨床試驗中發現:和安慰劑相比,用藥者之後出現下肢截肢或骨折之事件明顯增多。

但在其他排糖藥如 Empagliflozin 或 Dapagliflozin 的臨床試驗中,用藥與否對截肢或骨折的影響皆無顯著差異。

2019 年 Canagliflozin 發表的 CREDENCE trial,使用藥物與安慰劑兩組相比,出現截肢或骨折的機率類似,表示使用該藥後不會有截肢或骨折之用藥安全疑慮。

關於排糖藥副作用之統合分析研究中,也沒有發現用藥後會增加截肢或骨折之風險。


給患者的用藥建議


排糖藥除了可降血糖外,還具降血壓、降尿酸、護心保腎等多重療效,但在某些情況下,易造成過度脫水、生殖泌尿道感染、酮酸中毒等併發症。

為了減少患者在服藥後出現不良反應事件,以下叮嚀要注意:

  • 尿量:排糖藥除了刺激腎臟將糖分排出體外,也會刺激腎臟排尿,故尿量會增加,體重也可能因脫水之故而下降。
  • 血壓:藥物同時可能會讓血壓下降,故剛開始服藥時,要在家定時量血壓自我監測。若血壓降得太低,或者有頭暈等不適症狀,務必提前回診告訴醫師。
  • 血糖:在家測血糖,若血糖降太低,就要提前回診和醫生討論是否要調整其他降血糖藥物的處方與劑量。
  • 遵循「生病日守則(sick-day rule)」:當身體不適(如發燒、感染、噁心、想吐、腹瀉等)以致胃口變差、進食量變少時,這幾天就要先暫停服用排糖藥,直到恢復正常飲食時才跟著開始正常服藥。但若依舊持續覺得不舒服,要提前回診,可能需做進一步檢驗以排除糖尿病酮酸中毒的可能。
  • 若已排好要住院動手術,且術前需禁食數小時,則在開刀前三至四天就要先暫停服藥。
  • 不建議採取生酮飲食或僅攝取非常少量的碳水化合物,以免增加糖尿病酮酸中毒症的風險。
  • 注意腳或小腿,若有出現皮膚裂縫、潰瘍或傷口,則建議先暫停用藥並告知醫師。
  • 排尿時若出現灼熱刺痛感,要提前回診給醫師評估。
  • 保持會陰部的乾燥清潔,若下體發紅搔癢,或產生有異味之分泌物時,表示可能有感染,要趕快回診以利評估是否需吃藥或擦藥膏來治療。





柳先生該停藥嗎?


聽完我的分析後,柳先生陷入天人交戰,一方面覺得排糖藥對身體帶來好多益處,應該要繼續服藥,但另一方面,下體搔癢不適又著實深深困擾著他,實在不知道該不該換藥?

「既然你現在有局部感染,我們先把排糖藥停掉,休息一段時間,好好把它治療完全,另外也要記得多喝水、上完廁所要把尿垢擦乾,以保持乾爽清潔。等狀況完全改善了,到時再加回排糖藥繼續服用,這樣好嗎?」我建議他。

「好呀,這樣兩者都可兼顧!那就再麻煩張醫師開治療感染的藥給我,我之後也會多注意個人衛生習慣的!」柳先生如釋重負的說,這的確是個兩全其美的好方法。

排糖藥雖有降糖、減重、護心腎等許多好處,但也可能造成過度脫水、生殖泌尿道感染、酮酸中毒等併發症。用藥前需提醒患者注意血糖、血壓、尿量或體重的變化、飲水量要足夠、注意個人清潔、身體不舒服胃口變差或在開刀前記得要暫停服藥,如此便能將併發症的發生率減到最低,安心享受排糖藥帶來的健康助益。





延伸閱讀




參考資料


  1. SGLT2 Inhibitors in Diabetic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2021;16(4):631-633.
  2. Real-Life Prescribing of SGLT2 Inhibitors: How to Handle the Other Medications, Including Glucose-Lowering Drugs and Diuretics. Kidney360. 2021;2(4):742-746.
  3. eGFR Decline after SGLT2 Inhibitor Initiation: The Tortoise and the Hare Reimagined. Kidney360. 2021;2(6):1042-1047.
  4. Clinical Adverse Events Associated with Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors: A Meta-Analysis Involving 10 Randomized Clinical Trials and 71553 Individuals. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(7):2133-2145.
  5. Risk factors of first and recurrent genitourinary tract infection in patients with type 2 diabetes treated with SGLT2 inhibitors: A retrospective cohort study. Diabetes Res Clin Pract. 2022;186:109816.


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